久山町アピアランスケア推進事業助成金交付の申請

当該年度3月31日まで ※令和3年4月1日～令和5年3月31日までに購入した用具については、令和6年3月31日まで

次のすべての要件に該当する方 ・申請日に久山町民の方 ・がんと診断され、がんの治療を受けた方または現在治療を受けている方 ・世帯の市町村民税のうち、所得割課税年額が23万5千円未満の方 ・申請日までに福岡県内の他の市町村で同様の助成を受けたことがない方

本人 同一世帯の方 代理人

久山町ヘルスC＆Cセンター窓口（久山町健康課）にご提出ください。

無料

1.がん治療に関する証明書 （例）診療明細書、診療方針計画書など （がん治療を受けたまたは現在受けていることが分かり、がん治療に伴う脱毛・外科的治療による外見の変化・浮腫が生じたことを証明する書類） 2．領収書及び明細書 以下の内容が記載されているもの ・助成対象者の氏名 ・購入日、品名、金額、個数 ・「医療用ウィッグ」「補整パッド」など助成対象品目名 3．申請者及び助成対象者が確認できるものの写し（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証など） 4．振込口座が確認できるものの写し（通帳、キャッシュカードなど） 5．照会同意書 世帯の市町村民税を町が確認することに同意することを示す書類 （注）1～5月まではその前年の1月1日時点、6月～12月はその年の1月1日時点の住所