居宅介護（介護予防）福祉用具購入費（償還払）の支給申請

次の要件を満たす方が対象となります。 （１）購入日時点で要介護または要支援の認定を受けている方 　※認定申請の結果、非該当となった方は対象外となります。 （２）在宅で生活されている方 （３）指定特定福祉用具販売事業所から購入された方 （４）年間の支給限度額１０万円を超えていない方 （５）介護保険料を滞納していない方

被保険者本人、委任を受けた者

窓口の場合は、申請書を記載の上、商品カタログの写し、振込用の通帳の写し、領収書及び納品書を添付し提出して下さい。 郵送の場合は、申請書を記載の上、商品カタログの写し、振込用の通帳の写し、領収書及び納品書を同封し郵送して下さい。 オンラインの場合は、必要項目の入力して下さい。

〒５２０－１５９２ 滋賀県高島市新旭町北畑５６５番地 介護保険課

無料

・　支給申請書（委任状：申請者または振込先が利用者本人でない場合） ・　領収書原本および納品書原本 ・　購入した福祉用具のカタログの写し ・　振込用の通帳の写し

高島市健康福祉部高齢者支援局介護保険課 ０７４０－２５－８０２９