交通災害共済見舞金の請求

事故発生日から２年以内

治療が完全に終了された方 　※事故発生日から２年以内に請求する必要がありますので、治療に２年以上かかる見込みの時は、治療途中であっても請求してください。 　※保険対象の医療機関へ実際に入･通院した日数が10日以上なければ対象となりません。

本人 代理人 ※代理人（本人以外）が申請する場合には、お問合せください。 代理人（本人以外）が請求の場合「委任状」の提出が必要です。「委任状」の提出が困難な場合は「誓約書」の提出が必要です。

・加入者証兼領収証書（コピー） 　　事故発生日が共済期間の加入者証兼領収証書が必要です。 ・交通事故発生申立書兼現認書（様式第４号） ・交通事故証明書（コピー可） 　　※警察署に届けた場合のみ 　　　自動車安全運転センターで発行　℡２９－０３３５ 　　　佐賀県警察本部１階（佐賀市松原１丁目１－１６） ・医師の診断書（様式第３号） 　　※原則として、上記の「診断書（様式第３号）」の原本提出ですが、各種保険共済等に提出予定の傷害保険等の請求用診断書の写し、又は事故の相手保険会社からの自賠責請求用の診断書の写し及び診療報酬明細書写し又は入院証明書がある場合は、「加入（被災）者名、傷病名、初診日、通院日、証明日、医師等の証明（印影）」がわかるものに限りコピーでも可。 　　※領収書では上記の確認ができないので不可。 ・運転免許証のコピー（車両運転中、同乗中の事故の場合のみ） 　　請求者が同乗者の場合は運転者の免許証のコピーが必要です。 ・口座振込申出書 　　見舞金は被災者本人名義の指定口座へ振込いたします。（未成年の場合は親権者名義の口座） ・振込先の通帳の写し 通帳を開いたところ　名義がカタカナで表示されているもの ※「見舞金請求書（様式第２号）」「交通事故発生申立書兼現認書（様式第４号）」「医師の診断書（様式第３号）」「口座振込申出書」「」の様式については生活安全課窓口（アイスクエアビル１階）にも設置しております。