佐賀市アピアランスケア支援事業助成金交付の申請兼請求

補整具購入日の翌日から1年以内

〇対象となる方 以下のすべての要件を満たす人です。 （1）申請日時点で、佐賀市に住民登録がある人 （2）がんと診断され、その治療を受けた人もしくはがん治療を受けている人、またはがんの疑いがあると診断された人 （3）がん治療に伴い脱毛または乳房を切除し、補整具を購入している人 （4）申請を行う補整具について、他の法令等に基づく助成を受けていない人 〇助成の対象 【区分1】医療用ウィッグ がん治療に伴う脱毛に対応するために一時的に着用するウィッグ 【区分2】乳房補整具 手術による乳房の形の変化に対応するための補整下着、補整パッド及び人工乳房（乳房再建術等によって体内に埋め込まれたものを除く）

本人 同一世帯の方 代理人 助成対象者（患者ご本人）と、申請者や振込口座の名義人が異なる場合は委任状が必要です。 ※助成対象者が18歳未満で、保護者が申請する場合の委任状は必要ありません。

・窓口または郵送 ・オンライン申請

〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 佐賀市役所 健康づくり課 保健予防二係（アピアランス支援事業）

〇別紙 補整具購入明細 〇がん治療の内容（診断名も含む）を証明する書類（＊原本を提出してください。市が写しをとり、原本はお返しします。） 放射線治療、抗がん剤治療または手術などがんの治療を行ったことがわかる書類 例）治療方針計画書、手術同意書、診療明細書、お薬手帳、医師の診断書など ＜必要記載項目＞ 1.氏名 2.治療を行った医療機関名 3.診断名 4.日付（治療時期） 5.医療用ウィッグは「脱毛の副作用を伴う治療（放射線治療や抗がん剤名等）」であることが分かる記載、 乳房補整具は「乳房の切除を伴う治療」であることが分かる記載 ※上記の書類がない場合は、以下の「がん患者補整具購入に関する証明書」（医療機関の証明書類発行手数料が別途かかります。）を利用できます。 医療機関の証明書類発行手数料を、助成申請額に含めることができます。 その場合、助成上限額は、補整具購入額と証明書発行手数料の合計額の2分の1（1円未満切り捨て）または2万円のいずれか低い額になります。 例）乳房補整具20,000円＋証明書発行手数料5,000円＝25,000円（助成額12,500円となります。） 〇領収書等（＊原本を提出してください。写し（コピー）は不可です。） 領収書には、宛名（助成対象者のお名前※フルネーム）、購入日（発行日）、購入金額、金額内訳、領収書発行者の名称及び住所の記載が必要です。 ※領収書に内訳の記載がない場合は、納品書、領収書内訳が確認できる書類も提出してください。 〇振込口座通帳の写し（金融機関名、支店名、預金種目（普通・当座）、口座名義人、口座番号がわかるページの写し） 〇委任状（必要な場合のみ） 助成対象者（患者様ご本人）と、申請者や振込口座の名義人が異なる場合は必要です。 ただし、助成対象者が18歳未満で、保護者が申請する場合は必要ありません。 〇申請者、来庁者等の本人確認書類 例）運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証