県外予防接種に係る予防接種実施依頼書発行の申請

必ず予防接種を受ける前に申請をお願いします。

佐賀県外の医療機関で定期接種を希望する人

本人 代理人 ・本人が18歳未満の場合は、保護者 ・代理人申請の場合、委任状を提出してください。

健康づくり課 予防接種係（佐賀市役所1階67～69番窓口）に必要書類をご提出ください。郵送での申請も受け付けています。

〒840-8501 佐賀市栄町１番１号 佐賀市健康づくり課 予防接種係

1.140円切手（予防接種実施依頼書発送用） 2.母子健康手帳 ・予防接種履歴の確認を行います。過去に一度も予防接種を受けていない場合は不要です。 ・郵送で申請する場合は、母子健康手帳の「予防接種の記録」の写しを添付してください。 3.委任状（必要な場合のみ） 接種希望者が18歳以上の場合は、本人申請となります。申請者が本人以外の場合は、委任状が必要です。