重度心身障害者医療費助成の申請

受診月の翌月以降から、診療を受けた日の１年後の同月末まで

①申請書に領収書を添付して申請する方法 ②医療機関で証明を受けて申請する方法 申請書は「受診月ごと」「病院・薬局ごと」「診療区分（入院・外来・歯科・調剤）ごと」に分けてそれぞれ作成

本人 同一世帯の方 代理人

・助成申請される診療月内に、対象者以外の家族に医療費21,000円以上の支払いがあるかの確認が必要なため、助成申請書右下の「家族に同月21,000円以上　あり・なし」どちらかに「〇」をつけて、提出してください。 ・1つの医療機関（入院、または外来＋調剤）でひと月の一部負担額が21,000円以上を超える方については、高額療養費に該当する可能性があるため、電話での問い合わせ、もしくは申請書の返却をさせていただく場合がありますので、ご了承ください。

〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 佐賀市　障がい福祉課　障がい総務係

1．領収書を助成申請書に貼り付ける方法 　(1) 領収印のある領収書を「対象者ごと」「受診月ごと」「病院・薬局ごと」「入院・外来・調剤・歯科ごと」にまとめる。 　(2) 　(1) でまとめた領収書を助成申請書の裏にそれぞれ、のり付けして、提出してください（※ホチキス不可）。 　　※同月分かつ同病院の外来は、歯科を除いて、複数の科をまとめてください。 .2．医療機関の証明を受ける方法 　・ 助成申請書の表側の医療機関記入欄に、ひと月分の医療費の証明を受けてください。 　　※患者氏名、診療年月、入院の場合は入院日数が必ず記載されていること。 　　※医療機関の名称、記入日、受領印が記入・押印されていること。 ・高額療養費、附加給付等を受けた方は、給付額が分かるもの（給付決定通知の写し等）を助成申請書と一緒に提出してください。　提出がない場合、助成金額の算定ができないため、医療費の助成ができません。