同じ世帯で1年間に支払った介護サービスの利用者負担額と医療費の一部負担金の合計額が一定額を超えた場合、上限額を超えた額の支給を加入している医療保険組合に申請するにあたり、必要な自己負担額証明書の交付申請を行います。
本人 同一世帯の方 代理人
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