居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請

介護保険の要介護・要支援認定を受けた方で、特定福祉用具販売事業所から下記の福祉用具を購入した方 ・腰掛便座 ・自動排泄処理装置の交換可能部品 ・入浴補助用具 ・簡易浴槽 ・移動用リフトのつり具の部分 ・排泄予測支援機器スロープ ・スロープ ・歩行器 ・歩行補助つえ ※都道府県の指定を受けた事業者からの購入のみが介護保険の支給の対象になります。

本人 同一世帯の方 代理人

〒634-8509　奈良県橿原市内膳町１丁目１番60号　橿原市　福祉部　長寿介護課　給付指導係

無料

・支給申請書 ・福祉用具サービス計画書 ・領収書の原本及び写し ・パンフレットの写し ※当該特定福祉用具が必要な理由や必要とする場所が分かるように、記載又は資料を添付してください。 ※入浴補助用具のすのこについては添付書類について別途お問い合わせください。 ※選択制対象の福祉用具については、貸与・販売の選択に必要な情報と提案をしたことが分かるようにしてください。