介護保険負担限度額認定申請

次の3つの条件をいずれも満たす方 1.介護保険の要介護・要支援認定を受けた方 2.本人、配偶者及び本人と同一世帯の方が市町村民税非課税である方 3.合計所得金額及び年金収入額の合計に対し、本人及び配偶者の預貯金額が一定基準以下の方 ・本人の年金収入額と、その他の合計所得金額の金額が80万円以下の方　預貯金額が650万円以下 (夫婦は合計1,650万円以下） ・本人の年金収入額と、その他の合計所得金額の金額が80万超120万円以下の方　預貯金額が550万円以下 (夫婦は合計1,550万円以下） ・本人の年金収入額と、その他の合計所得金額の金額が120万円超の方　500万円以下 (夫婦は合計1,500万円以下） ・本人の年齢が40歳～64歳の方　1,000万円以下 (夫婦は合計2,000万円以下） （注意）合計所得金額とは、収入から必要経費,長期譲渡所得及び短期譲渡所得に係る特別控除額と年金収入に係る所得額を控除した額になります。 （注意）年金収入額には、非課税年金（遺族年金・障害年金）収入額を含みます。

本人 同一世帯の方 代理人

〒634-8509　奈良県橿原市内膳町１丁目１番60号　橿原市　福祉部　長寿介護課　給付指導係

無料

・預貯金等の資産の額が分かる書類 　預貯金等とは、預貯金（普通預金・定期預金）、有価証券（株式・国債・地方債・社債等）、金・銀（積み立て購入を含む。）等の貴金属、投資信託、負債、その他（タンス預金等）をいいます。 ・印鑑

※申請書への押印が必要です。