様式第5号(第2条関係)
葬祭場使用許可申請書

　　年　　月　　日

　　(宛先)橿原市長

　下記のとおり葬祭場の使用を申請します。
申請者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　　　(　　)	
	死亡者との続柄	　	
死亡者	住所	　	
	氏名	　	性別	男・女・不詳	
	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
使用目的	□通夜　　□告別式　　□その他(　　　　　　)	
使用日時	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
	午前
午後	　　時　　分から	午前
午後	　　時　　分まで	
待合室(和室)利用	有	無	年月日	午前・午後
夜間	～	年月日	午前・午後
夜間	
利用者数	約　　　　　人	
葬儀業者名	　	
　	区分	市内	市外	使用料合計	
葬祭場		□　　　　円	□　　　　円		
待合室
(和室)		□　　　　円	□　　　　円		
備考　待合室利用時間　午前(9：00～12：00)　午後(13：00～16：00)　夜間(17：00～21：00)