様式第６号（第２条関係）
家族葬祭場使用許可申請書
　　年　　月　　日
　　(宛先)橿原市長
　下記のとおり家族葬祭場の使用を申請します。
申請者	氏名		電話番号	　　　(　　)	
	住所		
	死亡者との続柄		
死亡者	住所		
	氏名		性別	男・女・不詳	
	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用目的	□通夜　　□告別式　　□その他(　　　　　　)	
家族葬祭場　使用	年　　月　　日	～	年　　月　　日	
	午前・午後・夜間		午前・午後・夜間	
待合室（和室）利用	有	無	年　　月　　日	午前・午後　　夜間	～	年　　月　　日	午前・午後　夜間	
利用者数	約　　　　　人	
葬儀業者名		
使用施設	市内	市外	使用料合計	
家族葬祭場	□　　　　円	□　　　　円		
待合室（和室）	□　　　　円	□　　　　円		
備考　家族葬祭場・待合室利用時間　午前(９：００～１２：００)　午後(１３：００～１６：００)　夜間(１７：００～２１：００)

（裏）
注意事項
１　火葬炉を損傷するおそれのあるスプレー、ライター、ガラス類その他危険物を棺内に入れないこと。
２　金属類等の不燃物、ビニール類等焼却の際高熱を発する物及び燃えにくい物を棺内に入れないこと。
３　使用の権利を他に譲渡し、又は転貸しないこと。
４　施設及び設備をき損し、又は汚損するおそれのある行為をしないこと。
５　許可を受けずに物品の販売等をしないこと。
６　管理運営上支障を及ぼす行為をしないこと。
７　所定の場所以外に出入りしないこと。
８　備品等を無断で移動しないこと。
９　所定の場所以外で飲食又は喫煙をしないこと。
１０　無断で広告その他これに類するものを掲示又は配布しないこと。
１１　ペースメーカーにつきましては、病院等にて取り外しください。
１２　橿原市斎場条例第１１条の各号に該当する場合は、同条により使用許可の取消し、又は、使用中止を命じます。