妊産婦等歯科健康診査償還払いの申請兼請求

妊産婦等歯科健診を指定の医療機関で受診しなかった場合

本人 同一世帯の方 代理人 妊産婦本人以外が申請される場合、また、妊産婦本人の通帳以外に振り込みを希望する場合は、委任状が必要です。

こども家庭課へお越しください。

・医療機関発行の領収書の原本（レシート不可） ・実施医療機関が記入した歯科健康診査受診票（問診及び実施結果等の記載された書類） ・母子健康手帳（妊産婦については、母子健康手帳の受診日、結果等の記載のあるページの写し） ・妊産婦本人の振込先の通帳及びカード若しくは口座番号、支店等の記載された通帳ページの写し（ゆうちょ銀行に振込み希望の場合は、振込専用の「店名・口座番号」が必要です。事前にご確認ください。 ・妊産婦本人以外が申請される場合、また、妊産婦本人の通帳以外に振り込みを希望する場合は、委任状が必要です。 ・印鑑