ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払いの申請

令和4年7月1日～令和7年3月31日（キャッチアップ接種期間）

1.令和4年4月1日時点で泉佐野市に住民票があること。 2.16歳となる年度末までに3回の定期接種が完了していないこと。 3.17歳となる年度の初日から令和4年5月31日までに日本国内の医療機関で下記の任意接 種を受け、実費を負担したこと。 ･2価ワクチン（サーバリックス） ・4価ワクチン（ガーダシル） ・9価ワクチン（シルガード） 4.償還払いを申請する接種回数分について、令和4年6月1日以降にHPVワクチンのキャッチアップ接種を受けていないこと

本人 同一世帯の方 代理人 申請者（窓口に来所する人）が被接種者・保護者でない場合は、下記の委任状を添付してください。

こども家庭課の窓口にて手続きをしてください。

1.「ヒトパピローマウイルス感染症にかかる任意接種償還払い申請書」（様式第1号） 2.医療機関発行の「領収書」の原本（レシート不可） （接種者氏名、接種年月日、領収金額、医療機関名等が確認できるもの） 3.HPVワクチンの接種記録が確認できるもの（母子健康手帳や接種済証、予診票の写し等） ※接種記録がない場合は、下記のHPVワクチンを接種した医療機関発行の「ヒトパピローマウイルス感染症にかかる任意接種償還払い申請用証明書」（様式第2号）を提出してください。 4.振込先の口座番号等が確認できるもの（預金通帳等） ※振込先が申請者と異なる場合、「ヒトパピローマウイルス感染症にかかる任意接種償還払い申請書」（様式第1号）の委任状欄も記入してください。 5.被接種者の本人確認ができる書類（運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等） ※申請者と被接種者が異なる場合は、双方の本人確認書類が必要です。