特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護変更の届出

変更の日から10日以内

本人 同一世帯の方 代理人

郵送

〒598-8550 泉佐野市市場東１丁目１番１号 泉佐野市役所　広域福祉課

・変更届連絡票 ・付表11 ・付表13別紙 ・（参考様式9）誓約書 ・事業所一覧（参考様式11） ・勤務形態一覧表（特定） ・設備・備品一覧表 ・（様式第3号）特定施設入居者生活介護指定変更申請書 　※特定施設入居者生活介護 定員変更の申請（定員を増加する場合）の変更申請書 ・運営規定（特定施設入所者生活介護） ・運営規定（特定施設入居者生活介護）短期利用を行う場合）

介護保険法