地域密着型介護老人福祉施設入所新規指定の申請

開庁時間内は常時受け付けしております。

本人 同一世帯の方 代理人

届出をするには、事前に電話にて予約をし、来庁にて届出てください。

指定申請書 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 特別養護老人ホームの許可証等の写し 法人登記事項証明書 不動産登記簿謄本の写し 従業員一覧表 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 従業者の資格を証明するものの写し 組織体制図 管理者経歴書 管理者の実務経験証明書 介護支援専門員の氏名等 介護支援専門員の登録証明書の写し 平面図 設計図 建築検査済証 防火対象物使用開始届出書 居室面積一覧表 事業所の設備等に係る項目一覧表 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 併設する施設等の概要 施設を共用の場合の利用計画 写真 案内図 賃貸借契約書等の写し 運営規程 利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類 協力医療機関又は協力歯科医療機関との契約の内容を記載した書類 ～地域密着型介護サービス費の請求に関する事項～ 介護給付費の算定に係る体制等状況一覧 介護給付費の割引に係る割引率の設定について 看護体制加算に係る届出書 看取り介護体制に係る届出書 栄養マネジメントに関する届出書 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 法第７８条の２第４項各号に該当しないことを誓約する書面 運営推進会議の構成員 地元同意書

介護保険法