地域密着型介護老人福祉施設入所者変更の届出

変更日から10日以内

本人 同一世帯の方 代理人

郵送

〒598-8550 泉佐野市市場東１丁目１番１号 泉佐野市役所　広域福祉課

施設の名称、施設の所在地（住居表示の変更） ・指定に係る記載事項（付表６） ・履歴事項全部証明書（原本）または理事会の議事録 ・運営規程（新） ・郵送の場合には、必ず変更届連絡票と返信用封筒を添付してください。 建物の構造、設備、専用区画の変更 ・指定に係る記載事項（付表６） ・平面図（すべての階、変更前・変更後） ※各部屋の用途を明示のこと ・変更された部分の写真(カラー) ・室別面積表（すべての階、変更前・変更後） ・当該変更に伴い別に許可や届出が必要なものは、その許 可書や届出書の写し（診療所等） ・郵送の場合には、必ず変更届連絡票と返信用封筒を添付してください。

介護保険法