別記様式第4号(第8条関係)
年　　月　　日

　井手町長　様

(申請者)　　　　 　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修事業完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け、　　　　第　　　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震改修事業の計画について、下記のとおり事業が完了したので、井手町木造住宅耐震改修事業費補助金交付要綱第8条の規定により報告します。

記

1	住宅の所在地	京都府綴喜郡井手町	
2	住宅の種類	専用住宅　・　(　　　　　)併用住宅	
3	完了年月日	　　　年　　　月　　　日	
4	添付書類	1)　木造住宅耐震改修事業補助金交付決定通知書
2)　工事請負契約書の写し
3)　耐震改修工事に要した費用の支払いが確認できることを証明する内訳書(領収書の写し)
4)　耐震改修工事の施工箇所ごとの着工前及び施工中及び完了時の写真
5)　耐震補強計画書①案内図、平面図
　　　　　　　　　②補強計画図、その他補強方法を示す図面
　　　　　　　　　③耐震改修後の建築についての総合判定
6)　その他、町長が必要と認める書類	
耐震性能の確認

　本件の木造住宅耐震改修事業は、耐震補強計画に基づき工事が完成されたことを確認し、補強後の耐震評点が1.0以上であることを証します。

工事監理者等　氏名　　　　　　　　　　印