様式第14号(第15条関係)

　	土砂等による土地の埋立て(盛土・たい積)行為完了報告書	　	

年　　月　　日

　　井手町長　　　　殿

事業主　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　
事業施行者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　
　	(法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　　　　　　年　　月　　日付け第　　号で許可のあった事業について完了したので、井手町土砂等による土地の埋立て、盛土及びたい積行為の規制に関する条例第17条の規定により下記のとおり報告します。

記

事業名	　	
事業区域	　	
事業開始年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
事業完了年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
その他