妊産婦・乳児健康診査受診票（新生児聴覚検査含む）償還払いの申請

・妊婦健康診査受診票、産婦健康診査受診票、乳児健康診査受診票第1回、新生児聴覚検査受診票 　　出生の日から満6か月になる前日まで ・乳児健康診査受診票第2回 　　出生から1歳6か月になる前日まで

（１）妊産婦・乳児健康診査（新生児聴覚検査を含む）を愛知県外の医療機関で受診された方 （２）妊産婦健康診査を助産所で受診された方 　※ただし、ふたば助産院豊川で受診された場合は償還払いの必要はありません。

本人 同一世帯の方

（1）領収書　(原本は確認後返却します） （2）領収書のコピー　A4サイズ 　　（窓口ではコピーできませんので、事前にコピーをしてお持ちください） （3）明細書　(原本は確認後返却します） （4）明細書のコピー　A4サイズ 　　（窓口ではコピーできませんので、事前にコピーをしてお持ちください） （5）妊産婦・乳児健康診査結果報告書、新生児聴覚検査結果報告書 　　（受診日と結果の記入、医療機関名の記入があることをお確かめください。 　　　記入がない場合は受診した医療機関へお問い合わせください。 　　　未記入箇所があると申請できない場合がありますのでご注意ください。） 　　　　※新生児聴覚検査の領収書は母の退院時の領収書の中に含まれている場合がございます。 　　　各医療機関により領収書の発行方法が異なりますので、明細書等で確認をお願いします。 （6）受診者名義（夫名義でも可、乳児については保護者名義）の預金通帳または口座情報を確認できるもの 　　　※ネット銀行等の場合は金融機関名・支店名・口座名義人・口座番号が確認できる画面または印刷したものをご提示ください。 （7）母子健康手帳

母子保健法