豊川市不妊治療（生殖補助医療）費補助金交付の申請

治療が終了した日から半年後の月末まで（月末が土日祝日の場合は前開所日） ※申請手続きには申請書類確認等で20分～30分程度かかりますので、16時30分までにお越しください。 ※申請書類に不備がある場合や、申請期限を過ぎると申請書の受け取りができません。

〇対象となる生殖補助医療 （1）体外受精、顕微授精の採卵準備の投薬から、新鮮胚移植もしくは凍結胚移植に至る一連の治療（採卵・受精後、胚を凍結し、母体の状態を整えるために1～3周期の間隔をあけた後に胚移植を行う一連の治療）の妊娠判定日までの治療 　・移植まで行ったが妊娠しなかった場合も対象です。 （2）現パートナー間において初めて受ける生殖補助医療 　・豊川市に転入する前から開始した治療も含みます。 　・過去、他市在住時に生殖補助医療を受けたことがあり、本市に転入後の初めての治療は対象外です。 〇対象者：以下のすべてに該当する方 （１）治療前より夫婦（事実婚含む）であり、夫婦とも公的医療保険に加入している方 （２）補助金申請時に夫か妻の一方、または双方が豊川市に住所がある方 （３）今回申請する治療開始時の妻の年齢が43歳未満の方 ○補助金額と補助回数 ・自己負担額のうち上限15万円（文書料、個室料、食費等の直接的な治療費でないものは対象外） 　　高額療養費制度の限度額適用区分・付加給付制度のひと月当たりの自己負担基準額を参考にして豊川市で自己負担額を算出します。※病院が証明する「豊川市生殖補助医療費 　補助受信等証明書」と市が決定する「補助金額」が異なる場合があります。 ・前述の条件をすべて満たす生殖補助医療について１回のみ

本人 同一世帯の方

・豊川市生殖補助医療費補助金交付申請書兼実績報告書（様式第１号） ・豊川市生殖補助医療費補助受信等証明書（様式第２号） ・豊川市生殖補助医療費補助受受診等証明書（様式第３号） ・事実婚に関する申立書（様式第４号　該当者のみ） ・戸籍謄本（戸籍上の夫婦は１通、事実上婚姻状態の方は男女各々１通必要） ・領収書原本 ・領収書のコピー ・明細書の原本 ・ご夫婦二人分の健康保険者が確認できるもの（マイナンバーカードで窓口でマイナポータルからの提示可） ・高額療養費限度額適用認定区分が確認できるもの（妻分　マイナンバーカードでマイナポータルからの提示可） ・振込先の通帳とコピー（申請者の口座名義の通帳とその口座情報） ※申請書類は、窓口まで取りに来ていただくか、下記よりダウンロードしてご利用ください。 ※申請書類に必要事項を記入し、下記の「ご案内」裏面にある「申請時必要書類一覧」内容を確認、準備のうえ窓口へお越しください。