ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払いの申請

概要

受付期間

2025年3月31日まで

対象

【対象者】定期接種の機会を逃した方で、任意接種を自費で受けた方 2022年4月1日に須坂市に住民票をおいていた1997年度生まれから2004年度生まれ（誕生日が1997年4月2日～2005年4月1日）の女性で、定期接種の対象年齢を過ぎて（高校2年相当以降）ヒトパピローマウイルスワクチン（サーバリックス®、ガーダシル®）を国内で自費で受けた方

手続きができる人

本人 接種を受けたご本人またはその保護者

手続き方法

須坂市役所健康づくり課6番窓口

窓口

健康づくり課(市役所1階　窓口6番)

必要なもの

提出書類（1～4が必要） 1　被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる以下の書類の写しなど、いずれかひとつ（※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの） ・申請時住所記載の住民票 ・運転免許証・健康保険証（両面） ・マイナンバーカード 2　口座番号等確認用書類の写しなど、いずれかひとつ ・振込希望先金融機関の通帳 ・キャッシュカード 3　種費用の支払いを証明する書類、いずれかひとつ（※原本に限る） ・領収書および明細書 ・支払証明書等 （※ただし、3の提出ができない場合でも、4の書類にて接種した事実が確認できる場合は、助成の対象となる場合がありますので、ご相談ください。） 4　接種記録が確認できる以下の書類の写しなどのうち、いずれかひとつ ・母子健康手帳「予防接種の記録」欄 ・接種済証 ・ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号） （注意）償還払い申請用証明書は、医療機関又は医師が発行するため医療機関指定の文書料がかかります。

申請書・様式・関連資料

お問い合わせ・担当部署