須坂市がん患者へのアピアランスケア助成金交付の申請

購入した年度の末日まで（消印有効）ただし、がん治療や症状の悪化などのやむを得ない事情によりその年度に申請できない場合は、翌年度まで。

〇対象者となる方 次の項目全てを満たす方 （1）申請日に須坂市内に住所がある方 （2）がんと診断され、がん治療を受けた、または受けている方 〇対象となる補整具、助成対象経費、助成額、助成回数 【注意】 2023年4月1日以降に購入したものが対象となります。 付属品、ケア用品（クリーナー、リンスおよびブラシ等）、および購入にかかった経費（交通費、郵送費等）は、対象外となります。 ※過去に長野県内の市町村から申請する区分での助成を受けていないこと、申請する補整具は、他の都道府県や他都道府県の市区町村から助成を受けていないことが条件です。 区分 助成対象経費 助成額 助成回数 ◆頭髪補整具 ・助成対象経費；ウィッグ、装着用ネット、毛付き帽子の購入費の合計 ・助成額：助成対象経費の額の2分の1（上限2万円）※1,000円未満切り捨て ・助成回数：1回 ◆乳房補整具 ・助成対象経費；補整パッド、補整下着、専用入浴着、人工乳房の購入費の合計 ・助成額：助成対象経費の額の2分の1（上限2万円）※1,000円未満切り捨て ・助成回数：1回（左房）1回（右房） ◆その他 ・助成対象経費；エピテーゼ（補整用人工物）の購入費の合計 ・助成額：助成対象経費の額の2分の1（上限2万円）※1,000円未満切り捨て ・助成回数：1回

本人 同一世帯の方 代理人

郵送（特定郵便等）で提出してください。

〒382-8511 須坂市大字須坂1528番地の1 須坂市役所 健康づくり課 保健予防係

・須坂市内に住所があることが分かる書類（免許などの写し） ・がんの治療（手術、薬物治療、放射線療法など）を受けた、または受けていることが確認できる書類（写し） ・補整具の領収書および明細書（写し） 　購入日、購入金額、金額内訳、宛名（申請者の氏名。「上様」は不可）、領収書発行者名、購入した補整具等の品名（ウィッグ購入費、乳房補整パッド購入費　など）の記載のあるもの ・申請者名義の振込先口座が確認できるもの（通帳表紙裏の見開きなどの写し） 【お願い】 1年度内に複数購入した場合は、1回にまとめて合計額を申請してください。 （1年度内に複数購入した場合は、年度末にまとめて申請いただくと、1回の申請で済みます。年度末となる3月に申請する場合は、事前にご相談ください。）