国民健康保険療養費支給申請書

・診療費：事故や急病でやむを得ず資格の確認ができず、10割負担で医療費を支払ったとき ・補装具：医師が必要と認めたコルセットなどの補装具をつくったとき ・施術：骨折やねんざなどで国民健康保険を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき ・施術：医師が必要と認めた、はり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき ・生血 ：生血を輸血したとき（第三者に限る） ・海外療養費：海外渡航中に急病やケガの治療を受けたとき（治療目的の渡航は除く） 　　　　　　　日本国内で保険診療として認められている医療行為に限ります。 　　　　　　　日本国内で同様の治療を受けた場合の保険給付を標準としますので、払い戻しになる療養費は海外で実際に支払った金額とは異なる場合があります。

本人 同一世帯の方 代理人

・医療保険課窓口で申請 ・郵送で申請

〒382‐8511 須坂市大字須坂1528番地の1 須坂市役所　医療保険課　国保年金係

〈共通して必要なもの〉 ・世帯主が申請者になります。 ・申請書 ・資格確認書、資格情報のお知らせ又は保険証 ・世帯主のはんこ ・振込先の口座番号、支店名等がわかるもの（通帳、キャッシュカードなど） ・〈診療費〉：診療報酬明細書（レセプト）、領収書 ・〈補装具〉：医師の証明書、領収書 ・〈施術 柔道整復師の施術〉：施術内容がわかる書類、領収書 ・〈施術 はり・灸・マッサージなどの施術〉：医師の同意書、施術内容がわかる書類、領収書 ・〈生血〉：医師の診断書か意見書、輸血用生血液受領証明書、血液提供者の領収書 ・〈海外療養費〉：診療内容明細書（日本語翻訳文添付） 　　　　　　　　　パスポート（出入国日がわかる書類） 　　　　　　　　　領収書（日本語翻訳文添付） 　　　　　　　　　調査に関わる同意書 　※翻訳文には翻訳者の住所、氏名等の記載が必要です。 　※渡航前、申請前にお問い合わせをお願いします。