須坂市不妊治療費助成金交付の申請

1年度（4月1日～翌年3月31日まで）で1回申請とし、通算5年まで※申請は年度末（3月31日）までに行ってください。

次のすべての要件に該当する方 ・長野県不妊治療に係る助成事業に該当しない方 ・不妊治療を行っている夫婦（原則として、法律婚を対象とするが生まれてくる子の福祉に配慮しながら、事実婚関係にある者も対象とする。）で、須坂市内に住所がある方 ※ただし、夫婦以外の第三者からの精子・卵子・胚の提供による不妊治療、代理母、借り腹による不妊治療は除きます。 ・医療保険に加入している方 ・市税を滞納していない方

本人 同一世帯の方

申請される方には、申請書類を健康づくり課6番窓口または郵送にてお渡ししますので、お問い合わせください。 次の書類を提出していただきます。 ・須坂市不妊治療費助成金交付申請書（様式第1号） ・須坂市不妊治療費助成事業医師証明書（様式第2号） ・須坂市不妊治療費助成事業医療費等証明書（様式第3号） ・領収書（写し可） ※事実婚関係にある方は申立書等の提出が必要になりますので、必要書類については健康づくり課にお問い合わせください。 ※医師の証明書等にかかる費用は自己負担となります。

〒382-8511 須坂市大字須坂1528番地の1 須坂市役所 健康づくり課 保健予防係

・須坂市不妊治療費助成事業医師証明書（様式第2号） ・須坂市不妊治療費助成事業医療費等証明書（様式第3号） ・領収書（写し可） ※事実婚関係にある方は申立書等の提出が必要になりますので、必要書類については健康づくり課にお問い合わせください。 ※医師の証明書等にかかる費用は自己負担となります。