（様式第５号）（第９関係）

須坂市ペレットストーブ等設備導入費補助金交付請求書

　　年　　月　　日

（あて先）須坂市長

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　

　　年　　月　　日付で確定通知のあった須坂市ペレットストーブ等設備導入費補助金を、須坂市ペレットストーブ等設備導入費補助金交付要綱第９の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込金融機関名　        
　　口座種別　　　　　　　　普通預金　・　当座預金
　　口座番号   　
　（フリガナ）
口座名義