様式第３号（第７条関係）

南砺ブランド商品開発等支援事業変更（中止・廃止）申請書

年　　月　　日　

（宛先）南砺市長
交付決定者
住所又は所在地
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け南砺市指令第　　　号により補助金交付決定の通知があった南砺ブランド商品開発等支援事業について、次のとおり変更（中止・廃止）したいので、南砺ブランド商品開発等支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額　　変更前　　　金　　　　　　　　　　　　　円
変更後　　　金　　　　　　　　　　　　　円
　比較　　　金　　　　　　　　　　　　　円の増・減額

２　変更（中止・廃止）の理由

３　関係書類
（１）変更収支予算書
（２）その他市長が必要と認める書類

変更収支予算書

 (1)収入		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	金額	資金の調達先等	
補助金(A)			
自己資金	　	　	
借入金	　	　	
その他	　	　	
合計		　	

(2)支出			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	委託内容	金額	摘要	
業務委託費	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	①（小計）		　	
その他	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	②（小計）		　	
補助対象経費合計　　　　　　　　（①+②）		
補助金申請額(A)　　
(補助対象経費の1／2、上限は同一年度において50万円、1,000円未満の端数切捨て)