燕市乳児健康診査費払戻しの申請

乳児健康診査受診日から3カ月以内

県外等で乳児健康診査を受診した方

・本人 ・同一世帯の方 ・代理人 （注意）申請者本人以外の方の口座に振り込む場合は委任状と本人確認書類が必要です。

窓口または郵送

〒959-0295 新潟県燕市吉田西太田1934番地 こども政策部 子育て応援課 こども福祉係

無料

・母子健康手帳の「1カ月児健康診査」の写し ・受診時の領収書・診療明細書（原本） ・保護者名義の通帳の支店名と口座番号欄の写し（表紙をめくったページ） ・未使用の乳児健康診査受診票 ・認め印 ・燕市乳児健康診査費払戻し申請書（申請書の太枠内をご記入ください） ・燕市乳児健康診査費払戻し請求書（日付は担当者が記入します）

※申請書への押印が必要です。