燕市不育症治療費助成事業の申請

治療終了から6か月以内

〇助成対象者 次の1～3の全てに該当する人 1.法律上の婚姻をしている夫婦 2.治療期間及び申請する日に、夫または妻の一方または両方が燕市に住所を有しており、市税等の滞納がないこと 3.医療機関で不育症と判断され、治療の必要性が認められた方 〇対象となる検査・治療 不育症と診断するための検査と不育症と診断されてから医療機関が行う治療・検査のうち、保険診療の自己負担額と保険診療対象外の治療費、不育症治療等のために医療機関から処方された院外調剤費用 （注意）母子健康手帳交付日以降の保険診療分は対象外です （注意）病衣使用料、食事料、文書料、個室料等は対象外です

本人 同一世帯の方 代理人

窓口または郵送

〒959-0295 新潟県燕市吉田西太田1934番地 こども政策部 子育て応援課 こども福祉係

・燕市不育症治療費助成事業申請書 ・燕市不育症治療費助成事業請求書 ・燕市不育症治療費助成事業受診等証明書 ・保険医療機関発行の領収書・診療明細書 ・同意書 ・加入医療保険の資格情報がわかるもの（保険証、資格確認証等の写し） ・申請者名義の通帳または通帳の写し ・印鑑 〈付加給付、高額療養費等の支給を受けた場合のみ〉 ・保険組合から支給を受けた金額のわかるもの 〈事実婚の場合のみ〉 ・両人の戸籍謄本、住民票、事実婚関係に関する申立書

※申請書への手書き署名が必要です。