燕市不妊治療費助成事業の申請

治療終了から1年以内 治療終了とは、各治療（タイミング療法、人工授精、体外受精や顕微授精など）の終了をいいます。治療を継続して行う場合、まとめて申請することも可能ですが、治療開始から1年を経過する場合はご相談ください。

〇対象者 次の1から3すべてに該当する方。 1.法律上の夫婦で（事実婚含む）、夫婦いずれか一方または両方が申請日において燕市に住所を有している。 2.夫婦いずれか一方または両方が不妊治療の受診日において燕市に住所を有している。 3.市税等の未納がない。 〇対象となる検査・治療 1.医師が不妊治療と認める検査・治療のうち保険給付の対象となる不妊治療 2.1とあわせて実施した先進医療 （注意）令和4年4月1日からの、医療保険適用の自己負担分が対象となります （注意）令和6年4月1日からの、先進医療の自己負担分が対象となります （注意）食事料、文書料、個室料等は対象外です （注意）夫の検査・治療も対象です

本人 同一世帯の方 代理人

窓口または郵送

〒959-0295 新潟県燕市吉田西太田1934番地 こども政策部 子育て応援課 こども福祉係

・燕市不妊治療費助成事業申請書 ・燕市不妊治療費助成事業請求書 ・燕市不妊治療費助成事業受診等証明書 ・領収書・診療明細書 ・同意書 ・加入医療保険の資格情報がわかるもの（保険証、資格確認証等の写し） ・申請者名義の通帳または通帳の写し ・印鑑 〈付加給付、高額療養費等の支給を受けた場合のみ〉 ・保険組合から支給を受けた金額のわかるもの 〈事実婚の場合のみ〉 ・両人の戸籍謄本、住民票、事実婚関係に関する申立書

※申請書への手書き署名が必要です。

※申請書への押印が必要です。