燕市新生児聴覚検査費助成の申請

新生児聴覚検査受診日から3か月以内

検査を行う日に燕市に住所を有する新生児

・本人 ・同一世帯の方 ・代理人 （注意）申請者本人以外の方の口座に振り込む場合は委任状と本人確認書類が必要です。

窓口又は郵送

〒959-0295 新潟県燕市吉田西太田1934番地 こども政策部 子育て応援課 こども福祉係

無料

・母子健康手帳の「新生児聴覚検査の記録」欄の写し ・受診時の領収書・診療明細書（原本） ・保護者名義の通帳の支店名と口座番号欄の写し（表紙をめくったページ） ・未使用の新生児聴覚検査受診票 ・認め印 ・新生児聴覚検査費助成申請書（申請書の太枠内をご記入ください） ・新生児聴覚検査費助成請求書（日付は担当者が記入します）

※申請書への手書き署名が必要です。