国民健康保険に係る高額療養費支給の申請

同一月内において医療機関での支払いが高額となり、定められた自己負担額を超えた場合 〇対象となる費用の計算について 高額療養費として支給を受けるためには、医療機関で支払った金額のうち対象となる費用の合計が自己負担限度額を超えていなければなりません。対象となる費用を計算するには、次のような条件で計算を行う必要があります。 1.入院時の食事代や差額ベッド代など、保険適用外の費用は対象になりません。 2.月の1日から月末までの費用を合算します（月を超えて合算はできません）。 3.異なる医療機関のものは別々に計算します。 4.同じ医療機関のものを合算するとき、医科と歯科、外来と入院はそれぞれ分けて、一度計算します。 5.同じ調剤薬局で支払った金額を合算するときは、処方された医療機関ごとに分けて、一度計算します。 以上の条件で計算すると、医療機関別・種類別に支払った保険適用の金額（月額）が計算されます。 〇70歳以上の人の場合 このように計算された金額がすべて対象となります。 〇70歳未満の人の場合 このように計算された金額のうち、21,000円を超えているものが対象となります。 ただし、薬局で支払った金額は、処方された病院の支払額と合算して21,000円を超えていれば対象にできます。

本人 同一世帯の方 代理人 申請者（世帯主）でない方の口座への振込を希望する場合は委任欄の記入が必要です。

窓口にて申請を行ってください。

〒959-0295 燕市吉田西太田1934番地 燕市役所 保険年金課 国保係 行

・記入、押印された申請書（注釈1） ・医療機関の領収書(注釈2) ・世帯主名義の振込先通帳(注釈3) 〇注意事項 (注釈1)連絡先電話番号、マイナンバー（世帯主・受診者）、振込先口座など、必要事項を記入のうえ、窓口へお持ちください。振込先口座が世帯主名義でない場合、委任者となる世帯主だけでなく、受任者となる方の押印も必要です。ご注意ください。 (注釈2)申請書に記載されている医療機関でその月に支払った領収書をすべてお持ちください。なお、記載されている金額は医療機関からの請求情報を基に記載しているため、実際にお支払いいただいた金額の合計と異なる場合があります。 (注釈3)送付された申請書には、前回振込先が記載されたものがあります。同じ口座への振り込みをご希望の場合は、通帳をお持ちいただく必要はありません。