燕市後期高齢者医療人間ドック健診費用助成金支給の申請兼請求

申請書類は受診した年度の末日（3月31日）までに提出してください。 （例えば、9月1日に受診した場合は翌年の3月31日までに、2月15日に受診した場合は同年の3月31日までに提出してください。）

・人間ドック健診を受診する日において新潟県後期高齢者医療広域連合の被保険者であり、かつ、燕市内に住所を有する人 ・後期高齢者医療保険料を滞納していない人 ・市の健康診査を受けていない人 人間ドック健診に係る費用のうち1万円を限度とし、1年度につき1回限りとなります。

本人 同一世帯の方 代理人（代理人の場合は委任状が必要です。）

窓口または郵送で受け付けています。必要書類を忘れずにご用意ください。

〒959-0295 燕市吉田西太田1934番地 燕市役所保険年金課年金医療係

無料

・人間ドック健診の『領収書』の原本 （受診者氏名、受診年月日、健診費用額、医療機関名等の分かるもの） ・『健診結果』（コピー可） ・助成金の振込先口座のわかるもの（預金通帳など） ・『印鑑』（認印） ・後期高齢者医療被保険者証 または 資格確認書 ・助成金支給『申請書』および『請求書』（押印必要） ・健診結果提出の『同意書』（押印必要） （申請書・請求書・同意書は窓口に備えてあります。また、このページからもダウンロードできます。）

※申請書への押印が必要です。