第三者行為による傷病の届出

交通事故やケンカなど第三者（自分以外）から傷害を受けたときや自損事故を起こしたときに、医療機関で受診し国保の保険証を使う場合

本人 同一世帯の方 代理人

国保の窓口へ届け出をしてください。 (注意)お届けいただけない場合には、国保負担分の医療費を返還していただくことがあります。

・同意書 ・事故発生状況報告書 ・交通事故証明書（コピー） ・保険証または資格確認書 ・印かん ・マイナンバーカードまたはマイナンバー通知カード ・「同意書」「事故発生状況報告書」の用紙は、保険年金課国保係にあります。また、以下のリンクからダウンロードすることもできます。 ・交通事故証明書の最下段にある照合記録簿の種別欄が物件事故扱いの場合や、人身事故扱いだが被害者の氏名がない場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」を添付してください（用紙は、保険年金課国保係にあります）。また、以下のリンクからダウンロードすることもできます。 ・「交通事故証明書」は自動車安全運転センターに申請してください。申請用紙は警察署の窓口に備えてあります。