要介護認定に係る情報提供の申請

認定日以降

メール・郵送でも申請可能です。ただし、契約書等の写しや返信用封筒の添付が必要な場合は、メールでの申請は不可となります。

〒959-0295 新潟県燕市吉田西太田1934番地 燕市健康福祉部長寿福祉課介護保険係宛

なし

・情報提供申請書 ・郵送で受け取る場合：切手（資料の送付枚数分の重さの郵送料金）を貼った返信用封筒が必要です。 　※資料の枚数は、お一人分のご請求につき7～8枚 〇注意事項 1.特別養護老人ホームやグループホーム等の施設や、受け取り時点で本市に居宅サービス計画作成依頼の届出がされていない事業所については、契約関係のわかる書類（個人情報使用同意書や契約書等の写し）を確認させていただきます。申請時に契約関係がわかる書類（個人情報使用同意書や契約書等の写し）を添えて申請してください。契約書等の場合、双方の記名（押印）が確認できるページのみの写しで結構です。また、写しには被保険者番号を記載してください。 2.地域包括支援センターより再委託を受けている居宅介護支援事業所は、委託元の地域包括支援センター欄に該当の地域包括支援センター名を記載してください。地域包括支援センターより介護予防サービス計画作成の届出がされている場合、情報提供が可能となります。