自立支援医療費(精神通院医療)支給認定申請内容変更の届出

住所（県外・県内・市内転居）・氏名・保険証・病院・薬局・訪問看護記載内容の変更

本人 代理人 ※代理人申請の場合、委任状を提出してください。

窓口で受け付けています。窓口申請時に必要なものをご用意ください。

申請には費用・手数料はかかりません。 ただし、診断書等が必要な場合は自己負担があります。

【住所変更（県内転居）】 ・現在お使いの自立支援医療受給者証（精神通院） ・マイナンバーカード又は通知カード ・本人（本人が18歳未満の場合は保護者）の身元確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等） 【住所変更（県外　新潟市含む）】 ・現在お使いの自立支援医療受給者証（精神通院） ・マイナンバーカード又は通知カード ・本人（本人が18歳未満の場合は保護者）の身元確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等） ・加入医療保険資格情報がわかるもの（資格確認書、マイナ保険証など）（注意１、注意２） （注意１）マイナ保険証を持参される場合は、ご自身のスマートフォンなどから「マイナポータル」を用いて保険証情報を提示するか、または印刷したものを添付してください。 （注意２）建築国保・医師国保等は同一保険者全員分が必要です。 ・障害年金・遺族年金の振込通知書又は振込通帳 　　　 【氏名変更】 ・現在お使いの自立支援医療受給者証（精神通院） ・マイナンバーカード又は通知カード ・本人（本人が18歳未満の場合は保護者）の身元確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等） 【健康保険証変更】 ・現在お使いの自立支援医療受給者証（精神通院） ・マイナンバーカード又は通知カード ・本人（本人が18歳未満の場合は保護者）の身元確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等） ・加入医療保険資格情報がわかるもの（資格確認書、マイナ保険証など）（注意１、注意２） （注意１）マイナ保険証を持参される場合は、ご自身のスマートフォンなどから「マイナポータル」を用いて保険証情報を提示するか、または印刷したものを添付してください。 （注意２）建築国保・医師国保等は同一保険者全員分が必要です。 ・障害年金・遺族年金の振込通知書又は振込通帳　　 【病院・薬局・訪問看護変更（追加）】 ・現在お使いの自立支援医療受給者証（精神通院） ・マイナンバーカード又は通知カード ・本人（本人が18歳未満の場合は保護者）の身元確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等） ・追加する医療機関が作成した診断書や訪問看護指示書（病院・訪問看護を追加する場合） 〈代理人申請の場合〉 ・委任状 ・印鑑 ・代理人の身元確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）