燕市犯罪被害者等遺族見舞金支給の申請

〇犯罪行為により死亡した者の第1順位遺族（第1順位遺族が複数人いる場合は代表者1名のみ）に支給します。 【遺族の範囲】 配偶者、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹（※ただし、犯罪行為の加害者は対象外となります） 【遺族の順位】 （1）配偶者（事実上の婚姻関係にある者のを含む）、（2）生計維持関係のある子、（3）父母、（4）孫、（5）祖父母、（6）兄弟姉妹、（7）生計維持関係のない子、（8）父母、（9）孫、（10）祖父母、（11）兄弟姉妹 〇犯罪行為が発生したときに県内に住所があり、かつ、申請時に燕市に住所がある方に限ります。

同一世帯の方 代理人

窓口または郵送で受け付けています。添付書類を忘れずにご用意ください。

〒959-0295 新潟県燕市吉田西太田1934番地 市民生活部　生活環境課　宛

□ 犯罪行為が行われたときにおいて、申請者が新潟県内に住所を有していた又は居住していた者であることを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票の写し等） □ 申請時において、申請者が本市に住所を有することを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票の写し等） □ 申請者の氏名、生年月日及び犯罪被害者との続柄を証する戸籍の謄本又は抄本、その他の証明書 ※以下は必要に応じて添付 ・ 申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者の死亡の当時、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるとき □ その事実を認めることのできる書類（住民票の写し、犯罪被害者及び申請者の親族、友人、隣人等の申述書等） ・ 申請者が配偶者（事実婚の関係を含む）以外のものであるとき □ 第 1 順位遺族であることを証明することができる書類（先順位の人の死亡を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本） ・ 申請者が規則第 5 条第 1 項第 2 号に該当する遺族であり、第 1 順位遺族を決定する際に必要があるとき □ 死亡の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、犯罪被害者の収入によって生計を維持していた事実を認めることができる書類（犯罪被害者の収入を証明する資料、家計簿、住民票の写し等） □ 誓約書（様式第 2 号） □ その他、市長が必要と認める書類