要介護認定等の資料提供に係る申請

本人 同一世帯の方 代理人 ・介護者による申請の場合 被保険者の結果通知書、介護被保険者証等確認と介護者本人確認 ・事業所等による申請の場合 事業者等が本人と契約関係にあることの確認書類、申請者が当該事業所等に所属していることの確認 ※本人確認のための書類は、運転免許証、パスポート、その他公的機関が発行した顔写真付きの証明書です。原本の提示が必要です。

窓口または郵送で受け付けています。ケアプラン作成のための資料提供申請を郵送で行う場合は、コピーに要する費用分の定額小為替と返信用封筒（切手を貼ったもの）を同封してください。

〒355-0327 埼玉県比企郡小川町大字腰越618番地

1枚10円 介護保険施設等入所申込みのための申請については無料

〇提供する資料 ・認定調査票の写し ・主治医意見書の写し ※本人に対し結果通知等を送付した要介護認定・要支援認定に係るものに限る。 ※ケアプラン作成のための資料提供は窓口交付または郵送、介護保険施設等入所申込みのための資料提供は施設等に直接郵送。 〇窓口申請で必要なもの ・申請者が本人以外の場合は、申請書の本人同意欄への自署が必要です。※当該介護保険要介護・要支援認定申請書において事業者に対し資料提供することについて本人同意があるときは不要。 ・申請者が事業所等の場合は、申請書に事業所等の印を押印