資格確認書交付兼任意記載事項併記申請（後期高齢者医療保険）

・マイナ保険証をお持ちの方で資格確認書が必要な方 ・資格確認書をお持ちの方で任意記載事項を併記されたい方 ・有効な被保険者証をお持ちの方で被保険者証を紛失し初めて資格確認書を発行される方(令和7年7月31日まで）

本人 同一世帯の方 代理人 代理人申請の場合、委任状が必要となります。

〒358-8511 埼玉県入間市豊岡一丁目16番1号 入間市健康推進部国保医療課後期高齢者医療担当

無料

・本人が申請に来庁される場合：本人の身分証明書 ・同世帯の代理人が申請に来庁される場合：代理人の身分証明書 ・別世帯の代理人が申請に来庁される場合：委任状と代理人の身分証明書 ※上記の書類が不足している場合、資格確認書は郵送交付となります