精神通院医療に係る自立支援医療費の助成の申請

開庁時間（午前9時～午後5時30分）内随時

統合失調症、躁うつ病、うつ病、てんかん、認知症等の脳機能障害、薬物依存等の治療を目的として、通院される方

本人 同一世帯の方 代理人 本人、代理人（本人のことをよく知っている家族等）のいずれでもよい。

〒068-8686 北海道岩見沢市鳩が丘1丁目1番1号 岩見沢市役所健康福祉部福祉課障がい者福祉係

□診断書（申請時点で３か月以内に指定医療機関の医師が書いたもの） 　（注意）更新の方で、症状の変化及び治療方針の変更のない方は、診断書の提出が2年に1度になりますので、主治医にご確認ください。 □被保険者証情報が確認できる健康保険証等 　〇「社会保険・本人」・・・受診者本人分 　〇「社会保険・家族」・・・受診者本人と被保険者本人分の両方 　　（注意）ただし、受診者の健康保険証等で被保険者本人が確認できる場合は受診者本人分のみで可 　　（注意）被保険者本人とは・・・会社に在職して健康保険組合に加入している本人（扶養主）のことです。 　〇「国民健康保険」・・・同じ国民健康保険に加入している世帯全員分 　〇「後期高齢者医療制度」・・・後期高齢者医療に加入している世帯全員分 ＜健康保険証等については、次の①～④のいずれかをご用意ください＞ 　①資格情報のお知らせ 　②資格確認書（従来の健康保険証と同様、カード形式のもの） 　③従来の健康保険証（経過措置による有効期限を過ぎたものは不可） 　 （注意）有効期限が切れている場合、また、記載内容に変更が生じている場合は、他の①、②、④のいずれかにより確認をさせていただきますのでご注意ください。 　④マイナ保険証（マイナンバーカード）及びマイナポータルでの資格情報画面の提示（スマートフォンにより）等 　（注意）マイナ保険証の方は、マイナポータルにログインする際、事前に登録した4ケタの暗証番号が必要です。 　また、事前にマイナポータルでマイナンバーカードの健康保険証利用登録をしている必要があります。 □同一保険加入者の市町村民税所得課税証明書等 （注意）１月１日現在に住民登録のあった市町村で所得課税証明書を発行できます。 （注意）岩見沢市で課税されている方は、「同意書」に署名していただくことで、証明書が不要になります。 □障害年金・遺族年金等の収入が確認できる年金証書等（非課税世帯のみ） □自立支援医療受給者証 □マイナンバー関連書類 〔注　意〕 郵送で申請手続きを行う方で、申請後、申請手続き中等の記載をした自立支援医療受給者証の写しの交付を希望する場合は、「返信用封筒・切手」もご提出ください。 （注意）普通郵便の場合は110円分の切手を、簡易書留の場合は460円分の切手を返信用封筒に貼り付けてください。