国民健康保険　第三者行為（交通事故など）による傷病届

示談をする前に、速やかに提出してください

交通事故や他人の飼い犬にかまれた場合など、第三者の行為によって負傷し、医療機関で治療を受けた場合

世帯主 同一世帯の方 代理人 代理人申請の場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。

634-8509 橿原市内膳町1丁目1-60 橿原市役所　保険年金課

傷病届のほか、内容により下記の書類が必要となります。 詳しくはお問い合わせください。 ・本人確認できる書類 ・交通事故証明書 ・人身事故証明書入手不能理由書（交通事故証明書が物損事故の場合） ・事故発生状況報告書 ・個人情報等に関する同意書 ・誓約書 ・整（接）骨院で施術を受ける場合は診断書（写）