「特定疾病療養受領証」の交付（後期高齢者医療保険）

次の疾病のある方 ・人工腎臓を実施している慢性腎不全 ・.血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害（いわゆる血友病） ・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

本人 同一世帯の方 代理人 代理人申請の場合でも、申請者は被保険者となります。

窓口または郵送で受け付けています。添付書類を忘れずにご用意ください。

〒358-8511 埼玉県入間市豊岡一丁目16番1号 入間市健康推進部国保医療課後期高齢者医療担当

無料

・対象者の保険証 ・当該疾病にかかっていることを証明する医師等の意見書が添付されている「特定疾病認定申請書」 ※以下の書類をお持ちの場合、医師等の意見書の添付は省略できます。 ・前保険者が発行した特定疾病療養受療証 ・慢性腎不全に係る自立支援医療受給者証（更生医療） ・特定疾病認定証明書…他広域からの転入者